ご来院前にこちらへご記入ください。入力内容は院外のサーバーには送信されません。最後に「印刷してPDF保存」から印刷／PDF化してご持参ください。
手書き派は 白紙PDFも使えます。
印刷ダイアログで「PDFに保存」を選ぶと、記入済み問診票をPDFにできます。
問診票
初めて来院された方へ ／ はしだ眼科クリニック
当院では診察が迅速で正確に行われるように、診察前に以下の質問にご記入いただきます。
1. どうされましたか？
2. いつごろからですか？（症状のある方のみ）
3. 今までに目の病気にかかったことはありますか？
4. 血縁者に目の病気の方がいますか？
5. パソコンを使用しますか？
6. アレルギーはありますか？
7. 今までに薬・注射などで具合が悪くなったことはありますか？
8. 今までにかかった（現在かかっている）病気はありますか？
9. 現在飲んでいる薬／さしている目薬はありますか？
10. 女性の方にうかがいます
妊娠していますか？
現在授乳中ですか？
11. 当院のことは何でお知りになりましたか？
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